Bedarfsanalyse /Anfrageformular:
24 Stunden Betreuung bei Ihnen zuhause
Um uns einen möglichst genauen Überblick über Ihre gesundheitliche Verfassung zu verschaffen und Ihnen eine unverbindliche, und kostenfreie Angebotserstellung unterbreiten zu können, bitten wir Sie den unten aufgeführten Fragebogen möglichst vollständig auszufüllen. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, sofern es sich nicht durch Ihre Einwilligung für die Erbringung der Dienstleistung oder zur Durchführung des Vertrages als notwendig erweisen sollte.
Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben. Wir freuen uns Ihnen helfen zu dürfen.
Auftraggeber (falls nicht die betreuungsbedürftige Person)
Aktueller Gesundheitszustand. Welche Erkrankungen sind aktuell bekannt?
Hat die zu betreuende Person Orientierungsschwierigkeiten?
Hat die zu betreuende Person Schwierigkeiten in der Kommunikation?
Hat die zu betreuende Person Schwierigkeiten mit der Mobilität?
Mobilität allgemein
Pflegedienst
Ist die Versorgung durch einen Pflegedienst zurzeit gesichert?
Welche Erwartungen und Anforderungen stellen Sie in Bezug auf das Pflegepersonal?
Beabsichtigen Sie eine zeitlich limitierte 24h Betreuung bei Ihnen zuhause?
Beschreiben Sie bitte die Unterkunft der Betreuerin
(Einfamilienhaus, Mehrfamilienhaus, Doppelhaushälfte, Mietwohnung) Entfernung zum nächstgelegenen Lebensmittelgeschäft, hilft jemand beim Einkaufen? Vorhandensein von Tieren in der Unterkunft und wer kümmert sich um die Tiere? Ist ein Fahrrad/Auto vorhanden?
Wie stellen Sie sich den Freizeitausgleich von der Betreuungsperson vor?
Durch Eingabe und Bestätigung Ihrer E-Mail Adresse, erhalten Sie eine Zusammenfassung Ihrer Bedarfsanalyse.
Summary
| Beschreibung | Information | Menge | Preis |
|---|---|---|---|
| Discount : | |||
| Summe : | |||
Die in diesem Anfrageformular erfassten Angaben werden von uns gemäß geltender datenschutzrechtlicher Bestimmungen gespeichert. Die Löschung dieser Angaben kann auf Ihr Verlangen jederzeit vorgenommen werden. Dazu reicht eine Ihrerseits schriftlich eingereichte Veranlassung.
Ich bin damit einverstanden, dass die Firma HomEngel die von mir gemachten persönlichen Angaben zu der betreuungsbedürftigen Person, wie auch zu dem Auftraggeber ausschließlich für die Suche und die weitere Abwicklung einer adäquaten Vertragsleistung weiterverwendet. Sollte es für die Bearbeitung der von mir gemachten Angaben notwendig sein, werden diese Informationen von der Firma HomEngel an die Vertragspartner weitergeleitet, die diese Angaben benötigen, um mir ein Vertragsangebot zur Betreuung der hilfsbedürftigen Personen zu unterbreiten.Ferner versichere ich ebenfalls, zu Weitergabe der gemachten Angaben über die hilfsbedürftige Personen befugt zu sein.Es obliegt selbstverständlich Ihrer freien Entscheidung, ob Sie uns die Angaben mitteilen. Ohne diese Informationen können wir jedoch Ihre Anfrage nicht, oder nur unvollständig bearbeiten.Ich bestätige, dass die von mir gemachten Angaben nach bestem Wissen und Gewissen erfolgt sind.