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Bedarfsanalyse /Anfrageformular:

24 Stunden Betreuung bei Ihnen zuhause

Um uns einen möglichst genauen Überblick über Ihre gesundheitliche Verfassung zu verschaffen und Ihnen eine unverbindliche, und kostenfreie Angebotserstellung unterbreiten zu können, bitten wir Sie den unten aufgeführten Fragebogen möglichst vollständig auszufüllen. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, sofern es sich nicht durch Ihre Einwilligung für die Erbringung der Dienstleistung oder zur Durchführung des Vertrages als notwendig erweisen sollte.

 

ZUR BEDARFSANALYSE

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Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben. Wir freuen uns Ihnen helfen zu dürfen.

Allgemeine Angaben zur betreuungsbedürftigen Person:

Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Auftraggeber (falls nicht die betreuungsbedürftige Person)

Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Aktueller Gesundheitszustand. Welche Erkrankungen sind aktuell bekannt?


























Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Wie ist der momentane geistige Zustand?





Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Hat die zu betreuende Person Orientierungsschwierigkeiten?




Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Hat die zu betreuende Person Schwierigkeiten in der Kommunikation?






Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Hat die zu betreuende Person Schwierigkeiten mit der Mobilität?

Mobilität allgemein






Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Folgende Hilfsmittel sind erforderlich







Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Pflegedienst

Ist die Versorgung durch einen Pflegedienst zurzeit gesichert?



Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Ist zurzeit ein Pflegegrad bewilligt?

Wenn ja, welcher?


Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Ernährung






Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Allgemeine Körperpflege

Notwendige Hilfsutensilien






Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Wird Hilfe beim Anziehen / Ausziehen benötigt?




Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Schlafverhalten

Einschlafen




Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Besteht zurzeit ein akuter Therapiebedarf?




Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Welche Erwartungen und Anforderungen stellen Sie in Bezug auf das Pflegepersonal?


Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Erforderliche deutsche Sprachkenntnisse





Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Beabsichtigen Sie eine zeitlich limitierte 24h Betreuung bei Ihnen zuhause?


Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Ihre Betreuerin

Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Beschreiben Sie bitte die Unterkunft der Betreuerin

Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Wie stellen Sie sich den Freizeitausgleich von der Betreuungsperson vor?

Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Haben Sie weitere wichtige Wünsche und Anregungen?

Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Vorlieben der betreuungsbedürftigen Person














Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Körperpflege / Duschen / Baden




Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Urinkontrolle




Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Schlafverhalten

Durchschlafen







Auswahl erforderlich

NÄCHSTER SCHRITT

Durch Eingabe und Bestätigung Ihrer E-Mail Adresse, erhalten Sie eine Zusammenfassung Ihrer Bedarfsanalyse.

Summary

Beschreibung Information Menge Preis
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Die in diesem Anfrageformular erfassten Angaben werden von uns gemäß geltender datenschutzrechtlicher Bestimmungen gespeichert.Die Löschung dieser Angaben kann auf Ihr Verlangen jederzeit vorgenommen werden. Dazu reicht eine Ihrerseits schriftlich eingereichte Veranlassung.

Ich bin damit einverstanden, dass die Firma HomEngel die von mir gemachten persönlichen Angaben zu der betreuungsbedürftigen Person, wie auch zu dem Auftraggeber ausschließlich für die Suche und die weitere Abwicklung einer adäquaten Vertragsleistung weiterverwendet. Sollte es für die Bearbeitung der von mir gemachten Angaben notwendig sein, werden diese Informationen von der Firma HomEngel an die Vertragspartner weitergeleitet, die diese Angaben benötigen, um mir ein Vertragsangebot zur Betreuung der hilfsbedürftigen Personen zu unterbreiten.Ferner versichere ich ebenfalls, zu Weitergabe der gemachten Angaben über die hilfsbedürftige Personen befugt zu sein.Es obliegt selbstverständlich Ihrer freien Entscheidung, ob Sie uns die Angaben mitteilen. Ohne diese Informationen können wir jedoch Ihre Anfrage nicht, oder nur unvollständig bearbeiten.Ich bestätige, dass die von mir gemachten Angaben nach bestem Wissen und Gewissen erfolgt sind.

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